Registeration

In Case of Emergency Call :

Heart Diseas : YesNo

Kidny Stones : YesNo

High Cholesterol : YesNo

High Blood Pressure : YesNo

Alcohol_Abuse : YesNo

Anxiety_Disorder : YesNo

Blood Transfusion : YesNo

Cosmetic Filings (Selicon) : YesNo

Pace Maker Implant : YesNo

Liver Diseas : YesNo

Consent Of Services :

In consideration for the professional services rendered to me, by the doctor, or at my request.
I agree to pay the cost of services and procedures done by the staff at Heart Beat Medical Center clinics at the time rendered. Covering all cash, Co-payment amount, Co-insurance, without any objection or delay.
I agree to recieve notifications and offers by sms, whatsapp or emails complying with rules and regulations for patients privacy and consent.
I have read the above conditions of treatment and payment and agree to thier consent.

الجنس : ذكرانثى

أرقام الاتصال :

في حالة الضرورة أو في الحالات الطارئة يمكن الاتصال على :

التاريخ الطبي :

الربو : نعملا

التهاب الكبد : نعملا

الاكتئاب : نعملا

السكري : نعملا

أمراض القلب : نعملا

حصى الكب : نعملا

ارتفاع الكولسترول : نعملا

ضغط الدم المرتفع : نعملا

الاسراف في الكحول : نعملا

اضطراب القلق : نعملا

الصرع : نعملا

نقل الدم : نعملا

(سيليكون) حشوات تجميلية : نعملا

جهاز تنظيم ضربات القلب : نعملا

أمراض الكبد : نعملا

العقم : نعملا

الموافقة على الخدمات :

مقابل الخدمات المهنية التي يقدمها لي الطبيب أو بناءً على طلبي.
أوافق على دفع تكلفة الخدمات والإجراءات التي يقوم بها الموظفون في عيادات مركز هارت بيت الطبي في وقت تقديمها. تغطية جميع المبالغ النقدية ومبالغ الدفع المشترك والتأمين المشترك دون أي اعتراض أو تأخير.
أوافق على تلقي الإخطارات والعروض عن طريق الرسائل القصيرة أو الواتساب أو رسائل البريد الإلكتروني التي تتوافق مع القواعد واللوائح الخاصة بخصوصية المرضى وموافقتهم.
لقد قرأت شروط العلاج والدفع المذكورة أعلاه وأوافق عليهم.

Sent your Enquiry here